愛盲基金會低視能中心105.2.1

        當104年12月18日立法院通過驗光人員法後，愛盲基金會低視能中心陸續接到多方詢問電話。驗光配鏡人員不懂的除了有低視能輔具是什麼外、還不明白戊類輔具評估人員和驗光人員法的關聯？視障特教老師認為自己的工作權益受到威脅、視障重建人員擔心以後協助低視能輔具有違法之嫌、戊類輔具評估人員擔心未來無法持續擔任評估工作。大家共同關心的問題、就是法案中第十二條驗光師業務範圍第三款的「低視力者輔助器具之教導使用」。在整個法案都在規範驗光配鏡業務時，突然增加了一條低視力者輔助器具之教導使用，這意謂未來的專業人員配置分工會在視障重建領域發生什麼變化嗎？

        對台灣來說、這是一個非常的時間點--將驗光服務真正推向了專業服務。

        不僅對視障服務來說，多了低視能屈光矯正上的保障，對一般民眾來說，也能有機會接受更好的驗光與配鏡服務品質。台灣在視光專業發展上一直以歐美制度為榜效，因此制定驗光人員法時，原始的法案內容企圖以視光師作為模型。蕭清仁(2001)整理現有的北美視光照護系統，主要有眼科醫師、視光醫師、和配鏡師三類專業人員。旅美眼科醫師鄭宏銘醫師(2008)也曾整理國際標準中相關專業建置的分工層級：

        「眼睛照護(eye care) 從業人員可分成六個專業等級，Level 1是一般光學師 (或 Dispensing optician)，負責磨鏡及製造眼鏡，也能出售(但不能裝配) 隱形視眼鏡；Level 2 是驗光師。除Level 1職責外，還可以測量眼睛之屈光誤差，並且可以使用光學鏡片校正，而且可依醫師處方裝配隱形眼鏡；Level 3 是一般視光師 (general optometrist)，也是英國系統下的 ophthalmic optician；除了屈光測量、配鏡(包括隱形眼鏡)之外，負責眼晴健康檢查，或散瞳或不散瞳，以確定眼晴有無疾病。如果發現疾病，病人要轉介治療。Level 4 是為視光醫師 (optometric physician)，除一般視光師職責之外，還做眼病醫學治療，以及一些小手術。Level 5 是一般眼科醫師 (general ophthalmologist)。職責與視光醫師類似，但能操作手術，如一般白內障摘除。Level 6 是眼科的再分科專家，他們的手術技術訓練遠超一般眼科醫師，處理的眼病也更為複雜及深入。」

        Level 1和2的組合就是我們目前通過法案的驗光師；然而美國本身是沒有Level 2的，level 2的工作是由level 3的視光師(general optometrist)執行，專業訓練的要求是學士後醫學學位。

驗光人員法與低視能照護的關係

        台灣的近視人口比例一直以來都偏高，眼鏡在多數人的生活中是不可或缺的必需品，驗光及配鏡品質的良莠則是這個議題非常關心的重點。驗光人員法中所規範的業務範圍，驗光師與驗光生均為一般性驗光、隱形眼鏡配鏡、及按醫囑驗光。其中，驗光師除了在一般性驗光上可以做得比驗光生更深入外，另外還多了一個執業內容，叫做「低視力者輔助器具之教導使用」，這就是與「低視能照護」有直接關聯的條文。

        難道過去驗光人員從未協助過低視能照護嗎?這也未必，得從低視能者的需求談起。驗光配鏡是一般人的需要，當一般人因眼疾或各種原因導致視力下降成為低視能者後，並不代表配鏡的需求消失：低視能者前往專業度較低的眼鏡行時，常會獲得一個說法，是「視力無法經由戴眼鏡回復健康時的狀態」，許多低視能者因而棄用眼鏡；但是當低視能者前往專業度高的眼鏡行時，有機會獲得「視力無法經由戴眼鏡回復健康時的狀況，但是矯正視力後再加上放大鏡的輔助，將可以繼續看報紙沒問題。」這樣的建議。更專業的做法，會協助列出放大鏡的倍率及規格，並協助民眾取得輔具。這個步驟，就是低視能照護中非常基礎的一環，然而卻極少有眼鏡行備有不同倍率及款式的放大鏡來照顧這些需求比例偏低的低視能民眾。一般能做到的是讓民眾驗配到合適的眼鏡，技術精良者還能特製特殊鏡片，協助民眾重拾微弱的視光。

低視能者需要的照護服務

        低視能人口如何在這個過關的法案中受到照顧?首先、一個前提是：誰是所謂的低視能人口? 台灣由於法定服務提供的關係，僅規範了視力值0.3以下領有身心障礙手冊或證明的民眾是「身心障礙者(視障類)」，至於「低視能人口」的前提則因為醫療端、重建端從未定義，目前是處在未明的狀態--於法無據(另可參照「低視能服務之脈絡」一文中有提及低視能人口的定義)。

        從現有的權益面看來，由於身心障礙者已有政府及重建單位提供相關服務，因此需要受惠的並不是這一群已有視障證明的民眾。那麼，視力值在0.3以上、視力或視野受損、但因為未達身障標準所以只能自立自強的人，是否就是介於這個視覺照護空窗中的人呢?

        這些人需要什麼照護? 正確的驗光。無法以自動驗光儀測出度數的眼睛、眼球震顫無靜止點有屈光異常的人、受黃斑暗點影響需要使用偏心注視或遮眼的人、因眩光問題而造成視力下降的人…他們需要正確驗光時，可以有人為他們做最佳矯正確認。這是不是對的照護?當然是。適當地使用光學望遠鏡來看到招牌是不是對的照護?當然是。這些服務需要專業嗎?當然需要。這些服務處處可見嗎?恐怕答案是否定的。這無疑是驗光人員法通過以後，可藉著專業促進直接提供的服務之一。正確驗光之後，隨之而來的工具可能是合適的遠用或近用眼鏡，或者是具有特定功能的特製鏡片，這些顯而易見的輔助鏡片也就是最直接的低視力者輔具了。

「低視力者」與「低視力輔助器具」的定義

        在低視能人口沒有定義的前提下，要定義低視力者輔助器具有點難度，畢竟低視力輔具的目的是用來增進視覺功能、提升生活品質的。我們舉個例子看看視力下降以後面臨困難會需要哪些輔具。

從需求端看輔具種類

        先列出三個常見的視力標準：一般人健康的視力值約視1.0、駕照體檢要求矯正後兩眼視達0.8以上、兵役體位矯正後未達0.6者免服常備役；這樣大致可以了解生活視力在0.6以上時、各項大小事多能較精準地完成。如果視力值持續下降，遠處包含路標、招牌看不清楚，電影電視字幕模糊…近處可能覺得報紙內文看得吃力、手機內號碼辨識錯誤、金融帳簿列帳看不清楚…等，問題就來了。

        想像家中的長輩因罹患白內障看不清楚時(醫師認為還不需要開刀)，最常使用的輔具先是調整處方換眼鏡，接著就是換放大鏡：手持式低倍率放大鏡先是從10元商店購置，接著使用文鎮式放大鏡、再來換用倍率較高的如布鏡、珠寶用鏡等，這些輔具都還算是在光學鏡的範圍內，一般大眾較為了解；到了最後沒轍時，通常準備棄用視力。

        在愛盲低視能中心的服務經驗中，其實還有其他可以改善視力的輔具，例如短焦望遠鏡(可看中距離如電腦電視、或看遠處招牌、黑板、門牌、告示、公車牌等)、電子式的放大設備如擴視機(可放大影像尺寸的攝影鏡頭連接隨身螢幕)有些更具有望遠望近功能、手機除可放大影像外還可加上語音功能(電腦或平板操作亦同)、生活當中也有許多改良式的設備如語音體重計、語音鬧鐘、語音血壓計、語音血糖機…林林總總的輔具目的在於減輕視力的負擔、又能盡量讓生活貼近常規，然而，這些輔具一般人卻少有機會認識。

        為了改善視覺不足，輔具也會以其他感官模式來設計，例如控制光線減少視覺刺激(如濾光眼鏡)、觸覺替代視覺(如點字手錶)、以觸覺延伸為工具(如白手杖)、以聽覺替代視覺(如語音手表)，或以聽覺輔助視覺(如手機資訊語音報讀)，還有許多是以調整環境(修正對比度、減輕複雜背景、顏色調整、照明增減等)的方式來處理。這些輔具為了讓使用者更輕鬆操作也會加入貼心的設計(如數位錄音機可以用幾個上下左右按鍵就完成錄音與放音而無須看著面板操作)。為了減少出門要攜帶大量輔具所以近年來產品也開始作異質性結合，這有點像一般大眾常用的智慧型手機，結合了收錄音機、筆記本功能、可以打電話、拍照、放大畫面、收發電子郵件、查詢公車系統等。基本上輔具是以解決生活限制為出發，全球輔具廠商所販售的輔具數量與種類不勝枚舉、也已經愈來愈難分類了。

        低視能者由於還有剩餘視力，只是使用起來容易疲憊、運用時間有限，所以，為了安全行走可能會使用白手杖、為了快速掌握時間資訊會使用語音手表，不可能只單一使用視覺類或聽覺類輔具；因此低視能輔具在以使用者為中心的前提下，是無法區分低視能或全盲者該使用哪一種工具的。

從專業指導者看輔具分類

        低視能者使用的輔具難以分類，那評估和指導上可以按照專業作分工嗎? 從操作面來看，熟悉相關輔具者莫過於販售的廠商，他們對輔具的規格與細節最清楚，且能提供民眾購買時的操作指導和產品的故障排除，差異在於無法提供長時間的教學包含生活應用。

        在重建服務中、一般專業指導上的分工是電腦溝通類為一項、定向行動為一項、閱聽輔具則又是一項(還有其他生活應用策略等)。例如我們泛稱的盲用電腦老師，其實工作內容包含盲用電腦(鍵盤操作或滑鼠操作)、語音或放大應用軟體、輔助硬體如點字觸摸顯示器、掃描器操作、平板電腦操作、語音手機使用、APP軟體等內容，對象不拘全盲或低視能、全憑需求；定向行動老師則單純教導持杖行走，對象就是視障者、同樣配合需求設計課程；閱聽輔具如擴視機、望遠鏡或聽書機及材料調整等，由重建老師或其他輔具指導人員協助，依個別需求提供專業建議，在此過程民眾可能需要歷經數個月的學習。大家在崗位上各司其職、分工合作，才能把眾多正確的資訊和輔具帶到視障者的手裡。一個人力要能包辦所有的輔具，在專業知識和操作細緻度上相當具有難度。

從補助政策看輔具分類

         相較之下，由於衛福部提供輔具補助，必須區隔輔具規格、價格和補助對象，因此幾乎是國內唯一能找到有分類依據的輔具資料。衛福部在視障類的補助輔具共有28個項次，按照國際輔具分類系統(行政性分類)共分布在第一大類「個人行動輔具（視障用白手杖）」；第二大類「溝通及資訊輔具-視覺相關輔具（含收錄音機或隨身聽、點字手錶、語音報時器、特製眼鏡、包覆式濾光眼鏡、手持望遠鏡、放大鏡、點字板、點字機、點字觸摸顯示器、擴視機、螢幕報讀軟體、視訊放大軟體、語音手機）」；第八大類「身體、生理及生化試驗設備及材料（含語音血壓計）」；第十二大類「個人照顧及保護輔具（語音體溫計、語音體重計）」；和第十四大類「矯具及義具（義眼）」等類別中。

         這種分類主要用於輔具管理，無益於專業分工，也與每項輔具的操作技能和基本知識無關。

數十年來、誰在台灣提供輔具服務

         過去從事視障輔具評估教導的，從早期療育、特殊教育、生活重建及職業持重建系統中，均有專業人員的配置。社會服務發展數十年來陸續發現服務缺口、而人力資源也在此過程中陸續填補，甚有行政辦法的規範以滿足需求。我們來看現在有多少視障類專業服務人員已經在提供相關服務：

         ■ 早期療育領域：早期療育老師(經社會局專業人員訓練後領有結業證書)、特殊教育老師(學前)。

         ■ 特殊教育領域：特殊教育老師(檢定考試合格)、視障巡迴輔導老師(檢定考試合格)。

         ■ 生活重建領域：定向行動訓練員(領有定向行動訓練職類技術士證、或定向行動訓練員訓練結業證明書)、視覺功能障礙生活技能訓練員(領有視覺功能障礙生活技能訓練員訓練結業證明書)、

         ■ 輔助科技補助：甲類輔具評估人員(領有物理治療師或職能治療師考試及格證書並領有輔具評估人員訓練結業證明書)、丁類輔具評估人員(大專校院以上醫學、護理、復健諮商、物理治療、職能治療、特殊教育、聽語、醫工、輔助科技等相關系、所、學位學程畢業並從事輔助科技相關服務滿二年並領有輔具評估人員訓練結業證明書)、戊類輔具評估人員(視光系所畢業、曾擔任重建人員、曾擔任輔具評估適配並領有輔具評估人員訓練結業證明書)、輔具維修技術人員(半年以上輔具維修實務或有相關職類技術士證)。

         專業人員經由教育界、社會服務機構、重建單位的培植，好不容易遍地開花，另一方面由於專業分工愈來愈細、因應驗光人員法所規範的專業人員要如何加入這個行列、用專業強化零星的缺口，並避免成為服務溢堵者，真的需要小心思索。

低視能輔具的定義與服務分工

         從不同的面相看輔具，那麼、低視能輔具的分類究竟應該如何歸納才真正能以人為照顧基準呢?如果以專業知識來做切割點的話，配合驗光人員的驗光專業，基於兩個原則、我們期待以光學鏡片類(The optical aids)和非光學鏡片類的輔具類的區分來切割低視能輔具。

         第一個原則，為個案需求原則。

         從愛盲低視能中心多年的服務經驗中，服務內容是由驗光人員與低視能評估人員(亦即美國專業系統中的低視能治療師)或各類輔具專長人員共同合作的。驗光人員負責量測視力、進行屈光矯正、開立光學鏡片處方，而低視能評估人員則進行功能性視覺評估、輔具媒合、生活策略討論及重建計畫轉介。個案如果沒有先行進行屈光矯正確認，後續所提供的輔具方向可能就會不同。尤其是當遇到斜弱視、偏盲等特殊眼鏡的需求、或視力訓練及眼腦問題的諮詢與指導時，更是需要驗光人員的搭配才能提供個案最適方案。驗光人員熟悉視光理論與鏡片處方，能在第一時間確認光學鏡片輔具，後續再搭配個案的意願使用非光學鏡片類輔具，這個步驟不可缺乏；但過去全台各地僅有極少數的驗光人員在提供此類服務，正逢法案通過之際，更應全面性的發揮驗光人員的功能，提供個案與民眾具體的服務。

         第二個原則，是專業養成原則。

         驗光人員學士學位四年無不是在鑽研視光學、驗光檢查和鏡片製作，這些專業非視光專業者無法掌握，也是最需要專業認證的項目，絕非靠經驗學習即可對應眼睛疾病缺損、眼腦協調問題。因此與眼鏡鏡片相關的輔具無庸置疑必須是驗光人員的範疇，這也與驗光人員法訂定的精神最為相近；由於驗光人員過去並不跨足輔具專業領域、加上歷來所學科目，從無足夠的學理和實作課程、甚至與真實案例接觸的經驗均嫌不足…，相關學科正及亟待補。加上台灣多年已在特教、重建等領域的需求下培育專業人才，已依據專業分工提供電子類輔具、非光學鏡片類輔具、資訊軟體類輔具等的服務，非光學鏡片類輔具應持續由具備不同專長專業的從業人員戮力合作。

         低視能輔具的定義要能照顧到使用者全面性的需求，絕不能在分工過程中置使用者於空窗、乏人問津之處；施行細則訂定最怕的就是原已從事此專業的人員一夕間無法提供服務、而未來適法評估者卻無力或無意願從事此業。輔具指導並非一蹴可幾，往往需要數周或數月持續訓練，另外還需考量此過程中產生的費用如轉嫁回民眾身上，已處於弱勢下的民眾是否會因無力負擔而選擇放棄…這一來一往間，民眾原有的權益是否會因此犧牲?這是重建人員較擔憂的狀態。

「低視力者輔助器具之教導使用」子法訂定之建議

         法案的產生並不是來瓦解專業結合的，更不是要引起專業之間的嫌隙，而是要經由專業的認證來促成跨專業的合作，形成良性循環。非驗光專業的從業人員在這次的法案效應中確實有其擔憂的理由，因為法案直接切割了合法與違法。

         台灣與身心障礙者相關的法案中，首推「身心障礙者權益保護法」，教育階段則有「特殊教育法」、「特殊教育支援服務與專業團隊設置及實施辦法」…與輔具服務及專業人員密切的法規如「身心障礙者輔具費用補助辦法」、「身心障礙者職業重建服務專業人員遴用及培訓準則」均採補其現況之所需作為訂定原則，其辦法內容無不廣結專業、以跨界合作模式來提供全面性支援。

         輔具是協助低視能者參與社會、重返社會重要的支持，從視力照護的角度中來關照此法案、來探看此一法條時，我們建議：

        一、在低視能者的法律定義缺遺下，應開放及蒐集各界對低視能者定義的範圍。

        二、「低視力者輔助器具之教導使用」施行細則訂定時，應該邀請醫療重建、生活重建、特殊教育、職業重建等領域專家甚或資深的從業人員提供實務供給面與專業需求的意見。

        三、應該考量低視能者能從此法助益中達到參與社會的功能，以結合輔具(配置、訓練)與提供策略，補現況之服務缺口避免與既有專業重疊。

        四、應該強化低視能驗光本科專業、避免貿然在未經學科訓練下將輔具按全盲與低視能分類、且忽視低視能者實際的多面性需求。

        五、應該制定低視能驗光後如發現有治療需求或重建需求，要有轉介機制以銜接醫療系統或重建服務。

        六、在此同時需同步強化視光學科系中，有關低視能驗光、低視能配鏡、低視能輔具及低視能者重建的相關所學與實作，以真正實踐卅餘年來驗光人員法終於成案的專業精神。

參考資料：

         Academy for Certification of Bision Rehabilitation & Education Professionals(2015),Low Vision Therapist Certification Handbook.

        Amanda Lueck(2004). Comprehensive Low Vision Care. Functional Vision: A Practitioner's Guide to Evaluation and Intervention. NY: American Foundation for the Blind.

        American Foundation for the Blind(2015), What Are Low Vision Optical Devices?, 1.20, 2015 from http://www.visionaware.org/info/your-eye-condition/eye-health/low-vision/low-vision-optical-devices/1235 American Foundation for the Blind(2015), Vision Rehabilitation Services, 1.20, 2015 from http://www.visionaware.org/info/your-eye-condition/eye-health/low-vision/low-vision-optical-devices/1235

        American Optometric Association(2007), Care of the Patient with Visual Impairment(low vision Rehabilitation), American Optometric Association.

        Agency for Healthcare Research and Quality(2004), Vision rehabilitation for elderly individuals with low vision or blindness. Agency for Healthcare Research and Quality.

        蕭清仁(2001)。歐美亞各國驗光制度的比較，當代眼鏡雜誌2001。

        鄭宏銘(2008)。給徐少萍委員的一封信，2015.1.20取自http://optometry.csmu.edu.tw/files/13-1050-22006-1.php?Lang=zh-tw